NURSING SERVICE

为贯彻落实《进一步改善护理服务行动实施方案（2023-2025年）》，黄冈市中心医院围绕医疗集团高质量发展，快速响应落实，聚焦人民群众日益增长的多样化护理服务需求，开展了以“强基础、提质量、促发展”为主题的进一步改善护理服务行动。

为推广宣传护理人员在改善护理服务，提升患者就医体验中的经典案例和服务亮点，特推出【改善护理服务行动】专栏。

家属心声

01

血管通路团队成员由肾病学科医生、血管通路医生、血管通路护士、透析护士、影像学医生组成。

● 肾病学科医生从慢性肾脏病患者确诊CKD3期开始对患者进行上肢血管保护教育；患者选择血液透析作为肾脏替代治疗后，且预计半年内须进入维持性血液透析治疗时，向血管通路医师转诊，确定血管通路建立的时机。

● 血管通路医生全面评估患者的全身情况及血管条件，通过物理检查及血管彩超检查上肢血管（必要时进行血管造影），选择拟做吻合的动静脉。

● 患者进入维持性血液透析开始，血管通路护士全程承担血管通路规划、血管通路功能检查与监测、血管通路资料的收集及整理工作。

血管通路小组成员全程参与患者血管通路的建立、评估与监测、并发症处理等。

02

● 预防感染：注意个人卫生习惯，保持术侧手臂清洁干燥，定期伤口换药，内瘘肢体瘙痒时禁止挠抓，以防皮肤完整性受损引发感染，合理使用抗生素。  

● 预防血清肿：衣袖宽松，抬高术肢30～45°，每天适当进行握拳松拳动作，力度以感觉手部伤口轻度疼痛为宜，握拳2～3s后松拳2～3s，每天3～4次，每次10～15min，以促进静脉回流，必要时红外线照射或硫酸镁湿敷。    

● 预防血栓：术肢注意保暖，注意观察术肢颜色、皮温、疼痛、远端动脉搏动及内瘘震颤情况；敷料包扎松紧适宜，术肢避免外来压力或负重；术侧肢体禁止输液、抽血、量血压；遵医嘱服用抗凝药。  

03

● 穿刺前准备：建立AVG患者血管通路档案，进行通路信息动态化管理。首次使用时机为术后 4～6 周，血清肿消退，可触及血管走行，手术医生确认伤口愈合良好并告知护士血流方向，由血管通路护士绘制穿刺图谱，由资深护士进行穿刺。

● 穿刺方法：穿刺严格遵循无菌原则，最大程度建立无菌屏障。推荐使用17G穿刺针进行绳梯式穿刺，穿刺针与皮肤呈30～45°进针，第一个穿刺点距离吻合口＞5cm；动脉/静脉穿刺区域内相邻穿刺点相距≥1.0cm；有序轮换穿刺点，每个穿刺位点休息1~2周；动/静脉匹配穿刺位点间距离≥8～10cm，不宜在血管转弯、弧形、皮肤皱褶部位及肢体关节活动处穿刺。

● 拔针方法：拔针之前测量患者血压，避免血压过低导致内瘘栓塞；拔出穿刺针的角度要与穿刺时的角度一致，避免损伤血管内膜；采用点压法按压，即用手指分别在皮肤进针点和血管进针点进行局部、直接、温和地按压，进行压迫止血。不推荐使用绑带加压止血；按压力度以听诊器能听到血管杂音或手触及震颤，穿刺点不出血的最小力度为宜；拔针后，穿刺点按压时间为15～20min，每5min解压1次。

04

● 每日检查内瘘3～4次，检查方法，即用非手术侧手触摸手术侧的吻合口，如扪及震颤说明通畅；出现低血压、眩晕后也应及时触摸内瘘震颤及搏动情况。如果不能触摸到震颤，应用耳朵听杂音。如果震颤、杂音均消失，瘘管处有触痛或疼痛，应及时去医院就诊。

● 透析结束当天，穿刺部位避免接触水，并用无菌敷料覆盖4小时以上，以防止感染。如果穿刺处发生血肿，可压迫局部止血，并用冰袋冷敷，24小时以后改成热敷，并涂搽喜辽妥软膏消肿。内瘘处如有硬结，可在医护人员指导下进行按摩、热敷等。

● 造瘘侧手臂衣袖要宽松，不能佩戴过紧的饰物或手表；养成良好的睡姿，睡觉时避免压迫术肢，以防影响血液循环而导致内瘘闭塞；造瘘侧手臂避免持重物；禁止在造瘘侧手臂测血压、输液、静脉注射、抽血等。

● 保护造瘘侧手臂，防止外伤，局部佩戴护腕，以免破裂引起大出血。护腕松紧适宜，不能过紧压迫动静脉内瘘导致内瘘闭塞。有动脉瘤的患者，应采用弹性绷带加以保护避免继续扩张及动脉瘤意外破裂。

● 控制水分摄入，合理使用降压药，控制好透析间期体重增长，以免透析超滤过大诱发低血压，造成内瘘闭塞。

05

● 术后2周到血管通路门诊门诊或透析中心随访，评估伤口愈合情况和潜在并发症，必要时行超声检查。

● 人工血管使用前5次，透析次日护士电话随访患者居家期间内瘘情况，告知注意事项。

● 通路护士或通路医生每三个月至少对患者人工血管进行一次随访，采用物理评估和辅助检查手段，动态监测动静脉内瘘的变化，了解并发症的发生原因、时间、发展。

● 随访内容均记录在病人的通路档案中，建立血管示意图或影像资料，与基线资料对照，动态监测血管变化。

血液透析室血管通路团队针对患者人工血管动静脉内瘘术后血清肿消退缓慢，透析通路并发症多的现状，采取患者血管通路一体化管理，规范人工血管内瘘使用方法，采取多样化的宣教和随访管理，提高患者居家期间自我管理意识，减少患者术后的焦虑和恐惧感，缩短术后血清肿的消退时间，减少人工血管使用过程的问题，医、护、患共同携手守护血液透析患者“生命线”，减少患者透析通路并发症，从而达到提高患者透析质量，延长患者生存寿命的目标。

【改善护理服务行动】之13 ：如何提高住院患儿雾化吸入治疗的规范率